Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% U kunt het inschrijfformulier pas invullen, nadat u contact heeft gehad met de assistente!PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Voorletters(Vereist) Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Geboortedatum(Vereist) DD dot MM dot JJJJ Geboorteplaats Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Mobiel(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-nummerNaam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Adres Woonplaats Telefoonnummer(Vereist)E-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam(Vereist) Adres TelefoonnummerWoonplaats(Vereist) E-mail Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveHeeft u een allergie voor medicatie?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveZijn er andere bijzonderheden die u wilt melden?Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem/baxter voor uw geneesmid-delen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/VaatziekteBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee EpilepsieBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist) Ja Nee Wat is hier de reden van?Bent u onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?(Vereist) Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?(Vereist) Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?(Vereist) Ja Nee Welke? ToestemmingIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn medische gege-vens met mijn vorige huisarts(Vereist) Ja Ik neem zelf contact op met de vorige huisarts om door te geven dat ik vveranderd ben van huisarts(Vereist) Ja Als u onder behandeling bent bij een specialist in het ziekenhuis, geeft u in het ziekenhuis door dat u veranderd bent van huisarts(Vereist) Ja Op deze manier komen alle specialistenbrieven bij de juiste huisarts aan.Ik geef Dr. Willemse toestemming om mijn medische gegevens te delen via het LSP.(Vereist)Zie onderstaande website voor alle informatie over het LSP en het delen van medische gegevens. U kunt deze kopiëren in de adresbalk. https://www.volgjezorg.nl/toestemming Ja, ik geef toestemming Nee, ik geef geen toestemming RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.