Forum Huisartsen
  • Welkom
  • Mijngezondheid.net
  • Vakantie
  • Openingstijden
  • Verzoek invullen vragenlijst/patiënten enquête
  • Afspraak
    • Rijbewijskeuring
    • Spoedgevallen
    • Regulier spreekuur
    • Telefonisch spreekuur
    • Huisbezoek
    • Assistenten spreekuur
    • Praktijk ondersteuners
    • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Medewerkers
  • Huisregels
  • Contact
    • Routebeschrijving
  • Contactformulier
  • Inschrijfformulier
  • Registration form
  • Uitschrijfformulier
  • Klachtenformulier
  • Privacyregelement
  • Ik geef toestemming
  • Op vakantie en medicijnen mee?
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

U kunt het inschrijfformulier pas invullen, nadat u contact heeft gehad met de assistente!

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD dot MM dot JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Mocht u geen vorige huisarts hebben, kunt u Geen vorige huisarts invullen
Mocht u geen vorige huisarts hebben, kunt u 070-1234567 invullen

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Heeft u een allergie voor medicatie?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem/baxter voor uw geneesmid-delen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Bij u(Vereist)
In uw familie

Hart/Vaatziekte

Bij u(Vereist)
In uw familie

Nierziekte

Bij u(Vereist)
In uw familie

Hoge bloeddruk

Bij u(Vereist)
In uw familie

Astma of COPD

Bij u(Vereist)
In uw familie

Epilepsie

Bij u(Vereist)
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist)
Bent u onder behandeling van een specialist?(Vereist)
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?(Vereist)
Gebruikt u alcohol?(Vereist)
Gebruikt u drugs?(Vereist)

Toestemming

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn medische gege-vens met mijn vorige huisarts(Vereist)
Ik neem zelf contact op met de vorige huisarts om door te geven dat ik vveranderd ben van huisarts(Vereist)
Als u onder behandeling bent bij een specialist in het ziekenhuis, geeft u in het ziekenhuis door dat u veranderd bent van huisarts(Vereist)
Op deze manier komen alle specialistenbrieven bij de juiste huisarts aan.
Ik geef Dr. Willemse toestemming om mijn medische gegevens te delen via het LSP.(Vereist)
Zie onderstaande website voor alle informatie over het LSP en het delen van medische gegevens. U kunt deze kopiëren in de adresbalk. https://www.volgjezorg.nl/toestemming
  • Welkom
  • Mijngezondheid.net
  • Vakantie
  • Openingstijden
  • Verzoek invullen vragenlijst/patiënten enquête
  • Afspraak
    • Rijbewijskeuring
    • Spoedgevallen
    • Regulier spreekuur
    • Telefonisch spreekuur
    • Huisbezoek
    • Assistenten spreekuur
    • Praktijk ondersteuners
    • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Medewerkers
  • Huisregels
  • Contact
    • Routebeschrijving
  • Contactformulier
  • Inschrijfformulier
  • Registration form
  • Uitschrijfformulier
  • Klachtenformulier
  • Privacyregelement
  • Ik geef toestemming
  • Op vakantie en medicijnen mee?

Openingstijden, Lunchpauze 12.30-13.30

Maandag 8:00 - 17:00

Dinsdag 8:00 - 17:00

Woensdag 8:00 - 17:00

Donderdag 8:00 - 17:00

Vrijdag 8:00 - 17:00

Contact

Spoednummer 070-3193330 toets 1

Forum Huisartsen

Fonteynenburghlaan 5c
2275 CX Voorburg
Telefoon:
070-3193330
Receptenlijn:
070-3193330 toets 2
Routebeschrijving >

Moet ik naar de dokter?

E-Consult en herhaalrecepten

U kunt een  E-Consult of  een herhaalrecepten aanvragen via mijngezondheid.net Klik hier

Nieuws

  • Griepvaccinaties 5 en 6 november
  • Kerstvakantie 29 december t/m 2 januari
  • gesloten op 5, 29 en 30 mei
  • Reizigersvaccinaties
  • Nieuwe huisarts in opleiding per maart 2025
© 2026 Forum Huisartsen | Cookie-instellingen |
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer
Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken noodzakelijke cookies zodat deze website goed kan werken. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij uw toestemming.

Bij analytische cookies werken wij samen met externe partijen waaronder Matomo en Google Analytics. Zij verwerken gegevens zoals uw IP-adres en bezoekgedrag om te begrijpen hoe bezoekers de website gebruiken. Voor externe inhoud zoals kaarten, video's en beoordelingen maken wij gebruik van diensten van derden. Via Cookie-instellingen, te benaderen via de website footer ziet u welke partijen dit zijn en kunt u uw keuze later weer aanpassen.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.